Холедохотомия ход операции

Содержание
  1. Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция – диагностика и лечение в СПб
  2. Лабораторная диагностика. 
  3. Инструментальная диагностика. 
  4. Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 
  5. Основные проявления холедохолитиаза 
  6. Камни в желчных протоках – операция 
  7. Холедохотомия
  8. Папиллосфинктеротомия
  9. Дренирование желчных протоков
  10. Билиодигестивные анастомозы
  11. Лапароскопия желчного пузыря: Холедохотомия
  12. Что такое лапароскопия
  13. Показания и противопоказания
  14. Недостатки лапароскопии
  15. Преимущества лапароскопии
  16. Виды операции
  17. Холецистэктомия
  18. Холедохотомия
  19. Наложение анастомозов
  20. Как подготовиться к операции
  21. Как проходит операция
  22. Послеоперационный период
  23. Холедох в желчном пузыре на УЗИ – что это и о чем говорят изменения его структуры
  24. Особенности строения
  25. Патологии ОЖП
  26. Расширение желчного протока
  27. Киста холедоха
  28. Желчнокаменная болезнь

Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция – диагностика и лечение в СПб

Холедохотомия ход операции

Холедохолитиаз –  одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего – в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как  правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно  они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток.  При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны.

Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается  наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие  соприкасания  нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность  перемещения  камней  в холедох  тем больше,  чем шире диаметр пузырного протока.

  В некоторых случаях камнеобразование может  происходить   непосредственно в просвете самого холедоха.  Это возникает при условии затруднения  оттока желчи по протокам.

Причинами  образования  камней   в желчевыводящих путях могут быть:

  • Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
  • Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
  • Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
  • Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет)  после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции. 

Диагностика холедохолитиаза (камней в желчных протоках)

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа  печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях.

 Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой,  исходящей из желчного пузыря.  Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе,  в надчревной области.

Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем  области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”). 

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре  у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии  (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови).

Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно  повышение  уровня  аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда  как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

 

Лабораторная диагностика. 

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ.

 При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин  в кале.

 Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика. 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%.

Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков,  и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел.

Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 

  • Эндоскопическое  УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим  датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.
  • MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам  МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ. 

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре.

 Речь идет об  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ). 

  • ЭРХПГ – стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного  врача-эндоскописта эффективен в 90 – 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии,  холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным. 
  • Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с  обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной  панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или  левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. 

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию. 

  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете. 
  • дуоденоскопия – эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза 

  • Приступ желчной колики.  Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части –  в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики – это боль.  Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при  холецистолитиазе.   Характерна  иррадиация её  в спину или поясницу. Боль может приобретать  опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области  фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение  оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.  
  • Механическая (подпеченочная) желтуха. Когда  камни обтурируют  проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются,  но закупорка камнем мешает поступлению  желчи  в кишечную трубку,  появляется  так называемый  ахоличный стул (осветление кала) и  темная моча (цвета пива).    Таким образом, развивается механическая желтуха.  Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям  приводит к тому,  что в крови появляется билирубин – желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки  приобретают желтую окраску.  
  • Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут  сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка –  стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени,  может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному  абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока,  конечно, отражает состояние гипертензии в нем,  но так бывает далеко не всегда –  при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей. 
  • При  латентном  холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой. 
  • При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи. 

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

  1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению – холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота.

    выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени.

    Кроме того, если лечение не проводить своевременно,  существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем – развития общего сепсиса и печеночной недостаточности. 

  2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная  субиктеричность, особенно, если она часто повторяется.

    Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных   холедохолитиазом  желтухи не бывает.

    Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.  

  3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло  и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник.

    Происходит повышение давления в желчных и  поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению – острому панкреатиту.  Острое воспаление поджелудочной железы  – очень тяжелое заболевание, часто смертельное.  Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках – операция 

Лечение  холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе. 
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим  способом. 

В стационаре пациенту  проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное.

Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня.  Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток.

Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить  или обеспечить самостоятельное отхождение камней,  приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии.  Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию)  специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее).  В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом  в  стационаре.  В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным. 

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее  осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Источник: https://www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/spravochnik-zabolevaniy/khirurgiya-bolezny/kholedokholitiaz/

Холедохотомия

Холедохотомия ход операции

ние «проваливания». При удалении стилета по катетеру поступает желчь. Катетер обязательно фиксируют в полости ЖП и к коже (рис. 8).

Рис. 8. Чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем:

а— введение стилета-катетера через брюшную стенку и паренхиму печени

впросвет ЖП; б — фиксация катетера в просвете ЖП путем раздувания баллончика;

в— удаление стилета и фиксация катетера к коже

Холедохотомия показана при наличии конкрементов в желчных протоках и стриктуре (сужении) холедоха. Диагностика патологического процесса в последнем основывается на результатах дооперационного УЗили КТ-обследо- вания, интраоперационной пальпации, холедохоскопии или холангиографии через культю пузырного протока.

Наиболее часто холедохотомию выполняют в супрадуоденальной части холедоха. После вскрытия брюшной полости находят общий желчный проток и производят ревизию желчных путей.

Затем на переднюю стенку протока накладывают два тонких шелковых шва-держалки на расстоянии 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, между которыми продольно рассекают проток на 1–2 см. Края разреза растягивают держалками, аспирируют желчь и извлекают камни инструментом или перемещают их в рану протока.

Далее проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях путем зондирования. Затем общий желчный проток ушивают и, как правило, дренируют. Послойно ушивают брюшную полость.

Папиллосфинктеротомия

Папиллосфинктеротомия показана при наличии ущемленного камня ампулы общего желчного протока и Фатерова сосочка, рубцовом стенозе сфинктера Одди.

Выделяют два вида данной операции: эндоскопическую и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Эндоскопическую операцию проводят во время фиброгастродуоденоскопического исследования путем рассечения на 1,0–1,5 см ампулы большого дуоденального сосочка на 11 ч. Этот вид вмешательства выполняется наиболее часто.

При трансдуоденальной папиллосфинктеротомиии мобилизируют 12-перстную кишку по Кохеру (вскрывают листок брюшины латеральнее нисходящей части кишки и последнюю отодвигают в медиальную сторону). Через холедохотомическое отверстие в pars supraduodenalis по направлению к 12-перстной кишке вводят зонд Долиотти.

Оливу зонда определяют через переднюю стенку кишки. Последнюю берут на держалки и рассекают в поперечном направлении. Пуговчатый зонд вводят в просвет большого сосочка, рассекают стенку последнего на 0,5–1,0 см и извлекают вклинившийся конкремент.

Затем выполняют ревизию внепеченочных желчных протоков и гемостаз, ушивают 12-перстную кишку, общий желчный проток, переднюю брюшную стенку

(рис. 9).

Рис. 9. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия:

а — наложение нитей-держалок на стенку 12-перстной кишки в месте проекции большого дуоденального сосочка; б — выведение большого сосочка в дуоденотомическое отверстие;

в— введение желобоватого зонда в печеночно-поджелудочную ампулу;

г— рассечение устья сфинктера

Дренирование желчных протоков

Показаниями к дренированию желчных протоков являются декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии, интраоперационная холангиография, контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку.

Выделяют следующие виды дренирования желчных протоков: чрескожное чреспеченочное, эндопротезирование, открытое дренирование.

В результате наружного дренирования желчь частично или полностью поступает наружу.

В настоящее время оптимальным считается выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, когда пункция желчных протоков осуществляется под контролем ультразвука или рентгенотелевидения.

Для этого визуализируют желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке делают разрез кожи, через который проводят наружную иглу и под УЗИ-контролем осуществляют пункцию (рис. 10, а).

После визуализации кончика иглы в просвете желчного протока удаляют стилет. Правильность положения иглы контролируют по вытеканию желчи или ее аспирации шприцем. Затем через просвет иглы в желчный проток вводят проводник (рис. 10, б). Последний под УЗИ-контролем продвигают как можно

дальше таким образом, чтобы его конец был направлен к обтурированному отделу билиарного дерева. После введения проводника пункционную иглу извлекают и по нему последовательно вводят дилататоры, которыми бужируют отверстие в печени и передней стенке желчного протока (рис.

10, в). Далее по проводнику до уровня обструкции низводят дренажную трубку (рис. 10, г), после чего проводник удаляют и проводят аспирацию максимально возможного количества желчи. Правильность положения катетера контролируют рентгенологически, выполняя фистулохолангиографию.

Рис. 10. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия:

а — пункция дилатированного желчного протока под УЗИ-контролем; б — извлечение стилета и введение проводника; в — извлечение пункционной иглы и введение по проводнику дилататора; г — введение по проводнику дренажной трубки и извлечение проводника

В настоящее время при стенотическом поражении внепеченочных желчных протоков с целью устранения гипертензии применяют эндопротезирование различных отделов билиарной системы.

Оно не вызывает осложнений, связанных с выведением одного конца трубки наружу (случайной экстубации, болей в месте выхода дренажа на кожу, инфицирование желчи) и не создает неудобства в связи с выведенным наружу проксимальным концом дренажа (при ежедневном уходе за травмированной областью и катетером).

Эндопротез (полиуретан, тефлон, металл с эффектом «памяти формы») устанавливают путем чрескожной чреспеченочной катетеризации протока.

С этой целью по проводнику в область окклюзии последовательно вводят дилататоры возрастающего диаметра.

Затем с помощью катетерной системы, состоящей из внутреннего направителя и последовательно надетых на него эндопротеза и толкателя, эндопротез подводят по проводнику к зоне стеноза (рис. 11).

Помимо современных способов дренирования желчевыводящих протоков применяют и следующие интраоперационные (рис. 12):

1) по Пиковскому: через культю пузырного протока один конец дренажной трубки вводят в общий желчный проток по направлению к 12-перстной кишке, а второй выводят наружу;

2) по Вишневскому: один конец дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени, а второй выводят наружу;

эндопротез в зоне стеноза

Рис. 11. Эндопротезирование билиарной системы:

а— введение по проводнику в холедох катетерной системы;

б— установка эндопротеза в зоне стеноза

Рис. 12. Наружное дренирование желчных протоков:

а— по Пиковскому; б — по Вишневскому; в — по Керу

3)по Керу: через холедохотомическое отверстие вводят Т-образный дренаж, один конец которого выводят наружу, а остальные направляют в сторону печени и 12-перстной кишки.

Билиодигестивные анастомозы

Создание билиодигестивных анастомозов показано: 1) при наличии протяженных стриктур терминального отдела холедоха и сфинктера Одди; 2) холедохолитиазе с признаками холангита и возможности рецидива камнеобразования; 3) травмах протоков; 4) опухолевых поражениях протоков (рак большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха) и головки поджелудочной железы.

В зависимости от характера и распространенности патологического процесса проводят следующие операции: холедоходуоденоанастомоз, гепатико-

дуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, холецистогастроанастомоз и холецистоеюноанастомоз.

Холедоходуоденоанастомоз чаще выполняют по методике Юроша–Ви- ноградова.

С этой целью в поперечном направлении рассекают переднюю стенку pars horisantalis superior duodini, к которой подводят часть общего желчного протока и стенку последнего рассекают в продольном направлении.

Наложение анастомоза атравматическим шовным материалом (синтетическая нить 4/0–5/0) позволяет создать своеобразный клапан, который предупреждает затекание содержимого 12-перстной кишки в желчевыводящие протоки (рис. 13, а).

Малоинвазивна и перспективна методика формирования магнитного холедоходуоденоанастомоза, которая сводится к следующему. С помощью эндоскопа в ретродуоденальный отдел холедоха по ранее установленному чрескожному чреспеченочному дренажу вводят магнитную пластину прямоугольной формы (2 × 2 × 22 мм).

Такую же пластину вводят в просвет 12-перстной кишки с помощью дуоденоскопа. Обе магнитные пластины сопоставляются за счет силы их притяжения. Далее с помощью электрокоагулятора делают разрез в просвете пластины, удаляют эндоскопы и устанавливают контрольные фиксирующие дренажи.

Через 7–9 суток после выявления сброса контрастного вещества в просвет кишки магниты и контрольный чреспеченочный дренаж удаляют.

Гепатикодуодено- и гепатикоеюноанастомозы образуют соустья соот-

ветственно между общим печеночным протоком (реже правым или левым) и 12-перстной либо тощей кишкой. Такие операции, как правило, выполняются при высоких стриктурах холедоха (рис. 13, б).

Рис. 13. Билиодигестивные анастомозы:

а — холедоходуоденоанастомоз по Юрошу–Виноградову; б — гепатикоеюноанастомоз

Холецистогастроанастомоз — соустье между ЖП и желудком по типу «бок в бок» выполняют у онкологических больных при неоперабельных опухолях головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.

Холецистоеюноанастомоз — анастомоз между ЖП и тонкой кишкой.

Источник: https://studfile.net/preview/1468839/page:3/

Лапароскопия желчного пузыря: Холедохотомия

Холедохотомия ход операции

Лапароскопия желчного пузыря ─ итог развития эндоскопии, то есть осмотра органов оптическими приборами изнутри тела. Основоположник метода ─ Ибн Сина. Арабский врач работал по профилю гинекологии. После эндоскопами стали пользоваться и другие медики. В лапароскопии оптически приборы позволяют вырезать или очистить желчный пузырь, избегая полостного разреза тканей скальпелем.

Что такое лапароскопия

Лапароскопию именуют мини-инвазивным, то есть минимально травмирующим, вмешательством. Если говорить об обычной полостной операции, то в ходе неё проводится рассечение брюшины, благодаря чему хирург имеет возможность видеть повреждённый орган и проводить с ним необходимые манипуляции. После такой процедуры у пациента остаётся рубец. В медицине такая операция имеет название лапаротомия.

Лапароскопия желчного пузыря признана щадящим методам. Хирург использует специальный аппарат лапароскоп. На его конце находится камера с фонариком, введение которой осуществляется через небольшой разрез.

Его диаметр не превышает 1 сантиметра. Данные с камеры передаются на монитор. Хирург получает возможность исследовать необходимый орган и провести с ним манипуляции без рассечения брюшины пациента.

Остаётся небольшой рубец и сокращается время восстановления после операции.

Управлять хирургическими инструментами помогают манипуляторы или троакры, которые представляют собой полые трубки. Через них и проводится оперирование: разрез спайки, прижигание кровеносных сосудов, накладывание зажимов. Это этапы, из которых состоит лапароскопическая операция желчного пузыря.

В случае хирургии эндоскопическим методом, через разрезы размер вводится 3 трубки. Они дают возможность получать изображение и проводить все необходимые манипуляции.

Таким образом, врач может:

  • удалить камни;
  • убрать инфицированную, застоявшуюся желчь;
  • удалить повреждённый орган.

Сегодня оперативное удаление камней в желчном пузыре проводится редко. При их большом количестве конкрементов показано полное удаление органа. Если же камней мало и они мелкие, проводят дробление ультразвуком или растворяют конкременты медикаментозно.

Поэтому если пациенту назначается хирургическая операция необходимая для удаления образований, в этих случаях хирург проводит полное удаление органа, что считается более целесообразным.

Показания и противопоказания

У каждого вида хирургического вмешательства есть определенные показания и противопоказания, учитывающиеся врачом при выборе методов лечения. Операция лапароскопия желчного пузыря назначается пациентам с любой формой желчнокаменной болезни.

Несмотря на то что данный вид вмешательства считается щадящим, существуют и определённые противопоказания к его проведению. Поэтому решение о методе операции принимается индивидуально для каждого пациента.

Делается это на основании детального обследования организма.

Основными показаниями к лапароскопии являются:

  1. Начальная стадия острого холецистита.
  2. Хронический калькулёзный холецистит.
  3. Бессимптомный холецистолитиаз.
  4. Механическая желтуха, сочетающаяся с наличием камней.

Каждый пациент, у которого периодически возникают боли в районе правого подреберья, горечь во рту, тошнота или другие неприятные ощущения после еды, должен обращаться к врачу. Специалист назначит анализы для выявления камней. Самым простым способом их диагностики является ультразвуковое исследование.

Более других к образованию камней склонны женщины после 60 лет и люди с ожирением, сахарным диабетом или другие нарушениями обмена веществ. При этом более чем у 60% пациентов, заболевание протекает без характерных симптомов или же проявляется временной коликой. Сколько длится приступ? От двух минут до двух дней.

Желчный пузырь не удаляется в ходе операции лапароскопическим методом, как и камни в нём, в следующих ситуациях:

  • обострение панкреатита;
  • абсцесс;
  • механическая желтуха, причиной которой стала закупорка желчевыводящих протоков;
  • декомпенсационные патологии дыхательной системы или сердца;
  • нарушение локализации внутренних органов, к примеру, когда желчный пузырь находится внутри печени;
  • беременность после 27 недель;
  • проведение вмешательства в брюшную полость открытым способом в анамнезе;
  • подозрение на злокачественное новообразование;
  • наличие кардиостимулятора;
  • нарушение процесса свёртываемости крови;
  • наличие рубцов в области проведения вмешательства;
  • перфоративный (со сквозными просветами в органе) или гангренозный холецистит;
  • ожирение;
  • наличие свищей в билиарной (желчной) системе.

Операция «удаление желчного пузыря» лапароскопическим методом отменяется при наличии хотя бы одного противопоказания. Сколько длится диагностика зависит от назначенного комплекса обследований. Выявление противопоказаний ─ повод для проведения открытой холецистэктомии.

Недостатки лапароскопии

Как у любого другого вмешательства на желчном пузыре операция лапароскопия имеет свои плюсы и минусы.

Среди недостатков выделяют:

  1. Для качественного обзора, брюшная полость пациента заполняется углекислым газом. На него чутко реагируют дыхательная и сердечно-сосудистая системы, Лапароскопия может привести к сбоям в их работе.
  2. Лапароскопия не дает возможности качественно исследовать другие органы брюшины. В ходе стандартной операции хирург проводит комплексный осмотр. Могут выявиться скрытые проблемы, к примеру, опухолевидные образования.

Лапароскопическую операцию на желчном пузыре не назначают, когда существует вероятность изменения хода вмешательства в результате обнаружения патологий при диагностике. Поэтому перед проведением операции, пациенту важно пройти комплексное обследование всего организма, чтобы своевременно выявить возможные противопоказания.

Преимущества лапароскопии

Лапароскопическая операция на желчном пузыре считается оптимальным способом избавления от камней. Сложность желчевыводящей системы в том, что приобретя склонность к образованию конкрементов, она продолжает формировать новые после удаления предыдущих. Отчасти это связано с трудным отказом пациентов от привычного питания.

Получается, дробление камней и их растворение ─ временная мера. Удаление желчного пузыря исключает образование конкрементов на 100%.

Используясь для полного удаления органа, лапароскопия желчного пузыря не исключает формирование камней уже в желчных протоках.

У лапароскопии есть ряд преимуществ перед открытой холецистэктомией.

Главные из них:

loading…

  1. Формирование небольшого разреза передней брюшной стенки. Достаточно 4 проколов минимального размера.
  2. После операции путём проколов, которую называют как лапароскопией, так и просто удалением желчного пузыря, остаются малозаметные шрамы.
  3. Длительность операции по удалению желчного пузыря минимальна, как и дискомфорт и болезненность после вмешательства. Через сутки после лапароскопии пациенты, как правило, чувствуют себя нормально.
  4. Короткое время пребывания в условиях стационара (не более 4 суток).
  5. Спустя несколько часов после лапароскопии, пациент имеет возможность самостоятельно передвигаться и совершать элементарные действия.
  6. Незначительные кровопотери и отсутствие нарушения общего кровотока.
  7. Отсутствие риска развития послеоперационной грыжи или спаек.

Как правило, для проведения лапароскопии анестезиолог делает больному общий наркоз. При этом обязательной является процедура вентиляции легких. Местная анестезия при удалении желчного пузыря не применяется.

Виды операции

Способы удаления желчного пузыря лапароскопическим методом делят на следующие категории:

Лапароскопия проводится с целью диагностики и лечения. Диагностический вид процедуры проводится с использованием специальной трубки с камерой на конце. Так хирург способен рассмотреть все органы, расположенные в брюшной полости, чтобы определить причину патологии.

Когда выявлены причина проблем с желчным и степень серьёзности этих проблем, медики определяются с датой операции, нюансами её проведения.

Экстренная лапароскопия показана, когда проведенные методы обследования не дали четкой картины относительно причины болей или же проведение операции необходимо немедленно.

При патологиях желчного пузыря проводят такие виды вмешательства:

  1. Холецистэктомия.
  2. Холедохотомия.
  3. Наложение анамостазов.

Каждая из этих операций имеет свои показания и особенности проведения.

Холецистэктомия

В результате избыточного синтеза желчи, у пациента могут развиться:

  • холестероз;
  • панкреатит;
  • закупорка желчных протоков;
  • любая форма холецистита;
  • желчекаменная болезнь.

Единственной возможностью помочь пациенту нередко становится холицестэктомия – лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря. В России метод впервые опробован Дмитрием Оскоровичем. Он провёл удачную операцию в 1901 году.

При наличии острого воспалительного процесса, особенно если таковой сопровождается желчнокаменным заболеванием, лапароскопическое удаление желчного пузыря считается оптимальным решением.

Холецистэктомия может проводиться и открытым способом, через разрез на стенке брюшины. Однако такое вмешательство имеет ряд побочных эффектов и считается более сложным в плане проведения и восстановления. Поэтому если необходимо удаление желчного пузыря, лапароскопия считается оптимальным способом.

Холедохотомия

Такое название имеет операция по вскрытию желчного протока.

Холедохотомия используется:

  1. Для дренирования желчного протока в случае гнойного поражения.
  2. Устранения непроходимости дистального канала.
  3. Таким способом удаляют камни из желчного пузыря.

Нужно отметить, что лапароскопия по удалению камней из желчного пузыря сегодня практически не проводится. Последнее показание неактуально, но ещё фигурирует в медицинских справочниках. Как говорилось, после лапароскопии камней в желчном пузыре велика вероятность их повторного появления. Поэтому более эффективным считается удаление органа.

Наложение анастомозов

Если делают лапароскопию желчного, может потребоваться процедура наложения анастомозов. Так именуют одинарные узловые швы.

Их делают:

  • при холелитиазе и иссечении желчного протока;
  • при стенозе желчевыводящих протоков.

Целесообразность наложения определяется данными интраоперационального исследования. Пара анастомозных узлов заменяет 5 обычных. При этом прочность шва выше, чем при крепеже синтетическими нитями. Анастомозы чаще металлические.

Как подготовиться к операции

Как и любое другое оперативное вмешательство, данная процедура требует ряда предварительных действий. Подготовка к лапароскопии желчного пузыря начинается ещё за несколько недель до предполагаемого вмешательства.

Пациенту предстоит:

  • сделать анализы крови (среди которых общий, биохимический, определение фосфатазы, билирубина и других показателей, исследование на наличие вирусов);
  • коагулограмма, определяющая скорость свёртываемости крови;
  • электрокардиограмма, дающая представление о состоянии сердечно-сосудистой системы.

Лежать в больнице при этом необязательно. Все необходимые анализы можно сделать в поликлинике.

Операция назначается, если у больного по результатам исследований не выявлено каких-либо нарушений в работе организма. В противном случае ему вначале следует пройти курс терапии, чтобы нормализовать общее состояние организма.

Также подготовка к лапароскопии желчного состоит в контроле над имеющимися хроническими патологиями органов дыхания, ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и эндокринной системы.

За день до проведения операции, пациенту запрещается принимать пищу, начиная с 18 часов и пить, начиная с 22 часов. Для качественной очистки кишечника, назначают слабительный препарат и ставят клизму.

Как проходит операция

При назначении хирургического вмешательства, врач подробно расскажет пациенту все тонкости и нюансы его проведения. Сколько длится операция по удалению желчного пузыря? Выбрав лапароскопический метод, врач настраивает на 40─90 минут. Зачастую же операция идёт 30─35 минут.

Наркоз при лапароскопии желчного пузыря выбирается всегда общий эндотрахиальный с ИВЛ (искусственной вентиляцией лёгких). Если данный вид анестезии пациенту противопоказан, применяется инъекционный метод.

Для проведения операции пациенту делается 4 разреза:

  1. Возле пупка для нагнетания в брюшину углекислого газа.
  2. В центре под грудиной.
  3. Под правым нижним ребром.
  4. Точка определяется, как место, где пересекаются линии (горизонтальная через пупок и вертикальная, начинающаяся у подмышечной впадины).

Выделяют и ещё одну технику проведения лапароскопической операции, при которой делается только 3 разреза.

Послеоперационный период

Лапароскопический метод проведения операции отличается быстрым периодом восстановления. Через 2 суток после удаления желчного пузыря производится перевязка, а ещё через сутки снимаются швы. Если нет осложнений, пациент выписывается из стационара.

Как правило, реабилитационный период занимает несколько недель после операции, в течение которых пациент должен неукоснительно соблюдать все предписания лечащего врача.

В первое время больной должен придерживаться таких рекомендаций:

  • не принимать пищу в течение первых суток после хирургического вмешательства;
  • должна соблюдаться строгая диета;
  • не выполнять физических упражнений как минимум на протяжении нескольких месяцев (после этого начинать советуют с плавания или йоги);
  • в течение 12 недель после лапароскопии запрещено поднимать вес, превышающий 3 кг;
  • обязательно назначается курс антибактериальной терапии.

Для быстрого заживления ран в месте проколов, пациенту назначают физиопроцедуры, к примеру, электрофорез. Под действием электрического поля в организм вводятся ионы лекарственных веществ, витамины.

Итоговая продолжительность реабилитационного периода после лапароскопии зависит от особенностей организма и точности выполнения всех врачебных предписаний.

Источник: https://zheludoc.ru/info/laparoskopiya-zhelchnogo-puzirya-holedohotomiya.html

Холедох в желчном пузыре на УЗИ – что это и о чем говорят изменения его структуры

Холедохотомия ход операции

Холедох в желчном пузыре на УЗИ – что это и о чем говорят изменения его структуры

Треть вызовов скорой помощи в России связано с обострениями ЖКБ. Из них в 20% случаев патология вызвана нарушением проходимости и воспалением желчных протоков.

Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей затруднена из-за особенностей анатомического строения, высокой угрозы травмирования. Обычно все вмешательства проводятся на самом крупном образовании – общем желчном протоке (ОЖП) или холедохе. 

Особенности строения

Для объяснения, что такое холедох в желчном пузыре и остальных органах билиарной зоны, можно подобрать иллюстрацию, сравнив его с рекой, в которые впадают остальные желчевыводящие каналы.  Секрет печени по правому и левому печеночному протоку попадает в общий печеночный проток, или гепатикохоледох длиной 3–5 см.

От места слияния общего печеночного пути и пузырного протока, который идет от желчного пузыря, начинается холедох. Его протяженность колеблется от 5 до 12 см. Толщина стенок – 1 мм.

  Наиболее важный показатель – это диаметр, который в норме составляет 5–7 мм. Расширение свидетельствует о нарушении проходимости или полной обструкции протока. Увеличение ширины холедоха является нормой после удаления желчного пузыря.

Внутренний диаметр в этом случае равен 9–11 мм.

Условно выделяют несколько отделов холедоха:

  1. Супрадуоденальная часть расположена в брюшной полости, хорошо визуализируется. Длина отдела составляет 4–5 см. Именно в этом месте чаще всего проводятся хирургические манипуляции при лечении патологий желчного протока.
  2. Ретродуоденальная часть холедоха проходит за двенадцатиперстной кишкой и расположена глубоко в забрюшинной клетчатке.
  3. Панкреатический отдел занимает около 3 см. В этом месте проток проходит по задней стенке поджелудочной железы или погружен в нее. Второй вариант строения встречается в 90% случаев. При патологиях поджелудочной железы, которые сопровождаются увеличением ее объема, из-за сдавливания значительно уменьшается просвет протока.
  4. Дуоденальная часть длиной 1,5 см находится в стенке дуоденальной кишки. Тут холедох взаимодействует с протоком Вирсунга или панкреатическим. Здесь же находится сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в кишечник.

У 55% людей ОЖП и канал поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную (фатерову) ампулу, которая открывается в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный сосочек.

Наблюдаются варианты анатомического строения этой зоны, которые входят в пределы нормы. В 33% случаев ампула отсутствует. У 3% людей протоки входят в кишечник с интервалом до 5 мм.

У 8% – панкреатический путь входит в ОЖП на значительном расстоянии от его окончания.

Значение печеночно-поджелудочной ампулы велико. Камни холедоха могут повреждать или полностью перекрывать ход поджелудочной железы, вызывая острый панкреатит.

Движение желчи обеспечивается внутренним давлением, сокращением желчного пузыря и сфинктеров. Вопрос о перистальтике стенок холедоха остается открытым. Сфинктеры препятствуют обратному движению жидкости из дуоденальной кишки.

Патологии ОЖП

Расширение холедоха и утолщение его стенок – признаки заболевания, которые определяются с помощью УЗИ. Если внутренний диаметр увеличен, значит в просвете канала возникло препятствие:

  • конкремент;
  • стриктура, образованная после травмы, воспалительного процесса;
  • образования: кисты, опухоли;
  • паразиты;
  • стеноз дуоденального сосочка, спазм сфинктера Одди.

Застой желчи расширяет холедох, изменяя его нормальные размеры. Это приводит к возникновению воспалительного процесса – холангита.

“Холедох может быть расширен на 4 мм, когда удален желчный пузырь. ОЖП берет на себя часть функций исключенного органа, позволяет накапливать желчь, значит и сохранять нормальные процессы пищеварения.

Расширение желчного протока

К врожденным заболеваниям протока относят болезнь Кароли и кистозные образования.

Первая патология характеризуется значительным расширением просвета протока в отдельной части, что приводит к застою желчи, образованию камней, холангиту. Основной причиной болезни Кароли считают наследственный фактор.

Заболевание проявляется в виде тупых болей в правом подреберье, осложняется увеличением печени, циррозом. Болезнью Кароли чаще страдают мужчины (75%).

Киста холедоха

Расширение ОЖП с фиброзной тканью чаще встречается при определенном строении желчевыводящих путей: когда панкреатический проток впадает в холедох. Влияние ферментов поджелудочной железы приводит к перерождению эпителия, а значит и развитию кисты. Основные симптомы заболевания:

  • желтуха;
  • болевой синдром;
  • объемное образование в животе.

Кисты могут перерождаться в карциному, злокачественную опухоль. При проявлении клинических симптомов доброкачественное образование удаляют.

Желчнокаменная болезнь

В ОЖП образуются коричневые смешанные конкременты с содержанием холестерина, билирубина и примесью других минералов. Этот процесс называется холедохолитиазом. К причинам относят проникновение инфекции из двенадцатиперстной кишки, нарушение проходимости протока, застой желчи. Камни из желчного пузыря могут мигрировать и вызвать обструкцию ОЖП.

Источник: https://news.myseldon.com/ru/news/index/218844220

Все о лечении
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: